의협, 현지조사관련 조사팀 주요 관심사항 소개



병의원을 방문하는 복지부 현지조사팀은 물리치료 청구를 관심있게 확인하기 때문에 특히 주의하여야 한다.



9일 대한의사협회가 펴낸 '요양기관 현지조사 업무관련 안내'에 따르면 복지부 현지조사팀의 주요 관심사항은 물리치료에 집중돼 있다.



△물리치료의 단순운동치료 등 산정시 '주'항의 기준과 어긋난 경우 △물리치료사 1인당 1일 인정인원인 30명을 초과한 경우 △진찰없이 물리치료만 실시하거나 실시했어도 진료기록부에 기록하지 않은 채 물리치료와 재진진찰료 100% 청구한 경우 △물리치료시 본인부담금 무료로 한 경우 △물리치료를 30일 시행하고 본인부담금은 다 받았으나, 삭감 우려로 7일분만 청구한 경우 등이 현지조사팀의 관심사항이다.



이외에도 수진자의 내원일수 등을 늘려 허위청구한 경우, X-RAY를 물리치료기사가 찍거나 EKG 를 간호조무사가 찍는 행위 등도 중점 관심 대상이다.



이 경우 의료법에 의한 행정처분 및 형사고발도 가능해 주의가 필요된다.



복지부 현지조사팀의 주요 관심사항

1. 건강보험 요양급여비용에 나와있는 '주'항의 기준에 어긋나는 진료를 한 경우.

=부당이득으로 처리됨.

2. 물리치료의 단순운동치료 등 산정시 '주'항의 기준(10분 이상 실시한 경우에 산정함)과 어긋나는 치료를 한 경우.

=부당이득으로 처리됨.

3. 물리치료사 1인당 1일 인정 인원이 30명(의료급여 포함)인데 1일 40명 시행하고 청구한 경우

=30명을 초과하여 청구된 요양급여비용은 부당이득으로 처리됨.

4. 의사의 진찰없이 물리치료만 실시하고, 물리치료와 재진진찰료 100%를 청구한 경우.

=재진진찰료의 50%는 부당이득으로 처리됨.

5. 물리치료시 진찰을 실시하였으나 진료기록부에 기록하지 않고, 물리치료와 재진진찰료 100%를 청구한 경우.

=재진진찰료의 50%는 부당이득으로 처리됨.

6. ORDER에는 물리치료라고만 적히고 세부항목이 기재되지 않았으나 시행은 세부항목을 시행하고 청구한 경우.

=부당이득으로 처리됨.

7. 상병 약제 및 처치가 약속으로 묶여 일률적으로 청구한 경우

=사실관계에 따라 부당이득구분 환수, 처방 등을 실시하지 않은 부분에 대하여 허위청구로 다루어져 의료법 처분 가능.

8. 약제가격 산정시 상한가로 청구한 경우.(예 : A약제의 실구입가는 45원인데 상한가인 47원으로 청구할 경우)

= 약제가격 차액을 부당이득으로 환수

9. 65세 이상 노인에게 물리치료를 시행후 본인부담금은 무료로 하고 심평원에 청구한 경우

=건강보험법상에는 문제가 않으나, 환자 유인행위로 의료법에 저촉됨.

10. X-ray를 물리치료기사가 찍거나 EKG를 간호조무사가 찍을 경우

=건강보험법에 의한 처분에 병과하여 의료법에 의한 행정처분 및 형사고발 가능성

11. 물리치료를 30일 시행하고 본인부담금은 다 받았으나, 청구시 삭감을 우려하여 7일분만 청구한 경우

=편법으로 분류되어 복지부에 보고됨.

12. T.P.I(근막동통유발점주사)와 물리치료를 동시에 시행하고 모두 보험급여 해 주었으나, 청구시 삭감을 우려하여 1종만 청구한 경우.

=편법청구로 분류되어 복지부에 보고됨.(기획 현지조사의 참고자료가 됨)

13. 허위로 청구한 경우.(즉, 수진자 내원일수 등을 증일하여 청구한 경우)

=건강보험법에 의한 처분에 병과하여 의료법에 의한 면허정지 행정처분 및 형사고발 수반가능.







장종원기자 (jwjang@medigatenews.com)

기사등록수정 일시 : 2007-01-09 / 11:38:20