[성공하는 의원경영과 즐거운 직장만들기]

2009년 의협신문의 설문조사를 보면 병의원 불황의 가장 큰 원인으로 416명(54%)이 내원 환자수 감소라고 응답했다. 실제로 의원의 외래환자수 감소, 요양급여비용 지급의 지속적인 감소 등을 통해 의원의 경영난은 어제오늘의 일이 아니라는 것은 주지의 사실이다. 가장 근본적인 해결책은 건강보험수가의 현실화이지만, 의원 개업의들이 의료보험정책에 자신의 의견을 피력할만한 시간적, 심리적인 여유가 없는 것이 사실이다. 그래서 의원 개업의들은 경영난에 대해 자신의 전문과목을 포기하거나 경영개선을 위해 비용절약이나 진료영역 확대를 꾀하고 있다. 이에 연자는 경영난 타개의 한 방법으로서 성공하는 의원경영 전략과 즐거운 직장 만들기에 대해 논하고자 한다.
(본론) 2008년 말 기준 26,528개소를 기록한 의원 수 중 과목별 전문과목 표방을 보면 내과 3,662개소, 소아청소년과 2,111개소, 이비인후과 1,880개소, 정형외과 1,758개소, 산부인과 1,669개소 등을 나타냈다. 2010년 의료정책연구소의「의원 경영실태 조사분석」에서 응답자의 64.4%가 의원 경영이 지금보다 더 열악해질 것이라고 전망했다. 이런 가운데 성공하는 의원경영 전략중 가장 중요한 것은 제일 먼저 개업의가 경영적 사고로 무장하는 것이다. 개업의의 경쟁상대는 다른 개업의, 공직의사라고 할 수 있고, 대학병원보다 높은 서비스 혹은 차별화된 서비스를 제공해야 하고 치료기술로도 인정을 받아야한다.
성공하는 병의원 경영 요소로는
1) 핵심 의료기술
2) 기존 고객(초진·재진환자)의 관리
3) PR
4) 홈페이지 관리
5) 고객만족경영
6) 깨끗한 인테리어 등을 꼽을 수 있다. 요즘은 환자와의 관계 마케팅인 콜센터·CRM, 홈페이지 등의 온라인 마케팅이 급부상하고 있다.
내부 고객을 만족시키고 직원 교육의 일환으로도 활용할 수 있는 GWP, 소위 '훌륭한 일터(Great Work Place) 만들기'는 서로 신뢰하고 자기 일에 자부심을 가지며 즐겁게 일하는 직장을 뜻한다. 즉 직원을 위대한 자산으로 인식하고 직원들이 회사에 출근하는 것을 즐거워하도록 만드는 것이다. GWP의 기대효과로서는 구성원 만족도가 향상되고 경영성과가 증진되며 지속 가능 경영을 실현하는 것이다.
(결론) 의료 정책에 따라 진료분야를 확대, 전환하는 것도 한 방법인데 추후 건강검진 분야로 진출하는 것도 고려해볼 만한 일이다. 의원 경영에 성공하기 위해서는 많은 경영전략 중에 자신의 전문과에 맞게 선택과 집중을 하여 강점을 최대한 살리고 시스템을 강화하는 한편 약점은 보완하는 것이 바람직하다.

[고도비만수술에서 당뇨수술까지]

비만은 단순히 ““살이 많이 쪘다””라고 하는 것이 아니라 이로 인한 다양한 질병이 발생되고, 심각하게 ““삶의 질””을 저하시키는 질병이다. 기존의 비만 치료 즉, 식이요법, 운동요법, 약물요법, 및 인지행동요법 등은 그 한계를 분명히 드러냈으며, 수술만이 유일하게 장기적인 체중감량 및 지속적인 유지에 있어 검증된 방법이라는 사실은 이제 더 이상 의심할 여지가 없게되었다. 국내의 경우 역시 성인 인구의 4%가 수술을 고려해야 하는 실정이다. 2003년 이후 산발적으로 비만 수술이 시행되기는 하였으나, 아직은 사회전반적인 인식의 부족 특히, 의료인의 비만환자에 대한 오해와 인식부족과 건강 보험이 적용되지 않음으로 인한 비싼 수술비로 활성화는 아직 걸음마 단계이다. 이에 본 발표는 비만 수술에 대한 올바른 이해를 돕고자 1) 수술이 왜 필요한가, 2) 어떠한 환자들이 수술의 대상이 되는가, 3) 수술의 종류는 어떠한 것들이 있으며, 그 장단점 및 합병은 무엇인가, 그리고 4) 본 센터의 경험순으로 하고자 한다.

[일차의료의 진료패턴을 바꾸는 임상연구 결과들의 소개와 이해]

최근 translational study와 임상연구가 활발하여지면서 나날이 진료의 표준과 기준이 바뀌고 있다. 과거는 기초 연구의 결과가 임상연구 또는 실제 임상에 적용되기까지는 십년이상의 기간이 소요되었으나, 최근은 이 속도 또한 빨라지면서 여러 분야를 포괄해야하는 일차의료 의사들은 이를 따라 잡기도 쉽지 않은 상황이 되었다. 이에 최근 임상을 변화시키고 있거나 변화시킨 연구결과들을 살펴보면서 이를 적용, 해석하는 방법과 흥미를 가진 분야에서 항상 최신지견을 유지할 수 있는 방법을 알아본다.

[갑상선결절의 진단적 가이드라인]

갑상선결절은 매우 흔하며, 결절의 일부(5-10%)가 갑상선암이라는 임상적 중요성을 갖고 있다. 외국에서 갑상선결절 또는 갑상선암의 치료 권고안들이 여러 차례 발표된 바 있으며, 국내적으로도 갑상선암 진단이 급증하면서 임상적으로나 보건의료학적 관점에서 논란이 되는 측면을 고려하여 대한갑상선학회에서는 2007년 "갑상선결절 및 암 진료권고안"을 제정하였다. 최근 세계적으로 갑상선결절 및 암의 빈도가 증가하면서, 많은 수의 갑상선암에 대한 임상 연구 논문이 발표됨에 따라 이를 반영하여 외국에서 기존의 권고안에 대한 개정안을 발표하였고 [1, 2, 3], 국내에서도 우리나라의 갑상선암 특성을 고려할 때 다른 나라에서 보고된 결과를 그대로 적용하기에는 제한점이 있다고 판단하여, 대한갑상선학회에서는 2010년 우리 실정에 맞는 개정 권고안 마련하였다 [4]. 갑상선결절의 진단에 관하여 대한갑상선학회 권고안의 주요 개정 내용 1) 초음파유도하 세침흡인술의 적용 기준 및 결절 크기에 대한 세침흡인술 시행 기준 개정 2) 갑상선 세침흡인세포검사 진단양식에 대한 Bethesda system의 적용에 관한 사항이다.
초음파유도하 세침흡인술의 적용 기준은 임상적 위험 인자와 초음파 소견에 따른 결절의 크기 및 갑상선암 위험도에 기초한다. 결절의 크기가 0.5 cm 이하인 경우는 대부분의 0.5 cm 이하의 갑상선암이 예후가 양호하고, 0.5 cm 이하의 결절에서 세침흡인술의 부적절한 검체 빈도가 높은 점을 고려하여 일반적으로 세침흡인술을 시행하지 않는 것이 권고되나 악성이 의심되는 경부림프절 종대가 동반된 경우에는 크기에 관계없이 세침흡인술이 시행되어야 한다. 갑상선 결절의 크기가 0.5 cm 보다 크고 1 cm 미만의 경우는 임상적으로 갑상선 고위험군 (두경부에 방사선조사의 과거력이 있는 경우, 소아기에서 청소년기 사이에 전신 방사선조사의 과거력이 있는 경우, 갑상선암의 가족력이 있는 경우, 갑상선암으로 엽절제술을 받은 경우, F-18 FDG-PET 양성인 경우, MEN2/FMTC와 연관된 RET 유전자 변이가 발견된 경우, 혈청 칼시토닌이 100 pg/ml 이상인 경우) 이거나 초음파 진단에서 갑상선 결절이 악성을 시사하는 경우에만 시행하는 것이 권고 된다. 갑상선 결절이 1 cm 이상인 경우는 일반적으로 세침흡인술의 시행이 권고되지만, 초음파검사에서 완전한 낭종(purely cystic) 혹은 spongiform 소견을 보일 때에는 거의 대부분 양성이므로 크기가 2 cm 이상인 경우에 검사를 고려한다. 또한, 갑상선 결절에서 시행한 세침흡인술 결과에 대한 해석 및 치료 결정은 "National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference"에서 발표한 Bethesda system의 적용을 권고한다 (1. 비진단적, 2. 양성, 3. 비정형(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance), 4. 여포종양 혹은 여포종양 의심 (H?rthle 세포 유형이면 구별하여 진단), 5. 악성 의심, 6. 악성)[5].
갑상선 결절의 진단에 있어서 초음파 영상진단이 결절 진단 및 갑상선암 진단에 핵심적 역할을 갖고 있으나, 국내외적으로 일치된 용어 및 갑상선암 영상진단기준이 아직 확립되어 있지 않으며 권고안 마다 적용하는 초음파 진단 기준에 약간의 차이점이 있는 실정이다. 국내의 경우 대한갑상선영상의학회에서는 2006년 갑상선 결절의 초음파 영상진단에 대한 권고안을 발표하였고, 이후 최근의 연구 결과들을 포함하여 "갑상선결절의 초음파 및 초음파 중심의 진료" 권고안을 마련하였다[6]. 갑상선결절의 초음파 영상진단에 관한 개정 권고안은 갑상선결절의 용어 표준화 및 결절의 갑상선 위험도에 따른 분류 방식이 포함되어 있다. 갑상선결절은 초음파 영상소견에 기초하여 1> 갑상선암의심 결절 (taller-than-wide shape, spiculated or microlobulated margin, marked hypoechogenecity, micro-or macro-calcification), 2> 미결정형 결절 (Isoechoic, hypoechoic or hyperechoic nodule, ovoid-to-round, or irregular shape, smooth or ill-defined margin, rim calcification), 3> 양성추정 결절 (complete cystic nodule, predominantly cystic or cystic nodule with comet-tail artifacts, spongiform nodule)로 분류되며 이러한 분류에 기초하여 갑상선 결절의 세침흡인술 시행 결정, 세침흡인술 세포검사 결과의 해석 및 향후 결절의 치료 결정에 고려될 것이 권고된다.
최근 개정 발표된 갑상선결절의 권고안들은 갑상선결절의 효과적이며 적절한 진료을 위해 필요한 유용한 정보를 제공하고 있으며, 향후 보다 효과적인 갑상선결절 진단과 적절한 치료 결정을 위해서는 초음파 영상진단과 세포검사결과를 통합한 진단체계의 개발 필요성이 있으며, 세포검사가 갖고 있는 제한점을 극복할 수 있는 보완적 진단 방법에 관한 연구 필요성이 제기되고 있다.


[1]. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 19:1167-214, 2009
[2] NCCN Clinical practice guidelines in oncology - Thyroid carcinoma, v.1.2010, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ PDF/thyroid.pdf
[3] Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, Vitti P: American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract 16 Suppl 1:1-43,
[4] 대한갑상선학회. 갑상선결절 및 암 진료 권고안 개정안. 2010
[5] Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. New York: Springer, 2010.
[6] 대한갑상선영상의학회. Ultrasonography and Ultrasound-Based Management of Thyroid Nodules: Consensus Statement and Recommendations. Korean J Radiol. 2011 Jan-Feb.