초‧재진 산정에 대한 질의 응답





<질문1> 초진환자 , 재진환자의 정의는 무엇인가?



<답변> 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말하고, 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말하는 것이며 초진환자를 진찰하였을 경우는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우는 재진진찰료를 산정 합니다





<질문2> 외래 진료 간격에 대한 기간의 기준은 무엇인가요?



<답변> 해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함하여 마지막날을 기준으로 합니다





<질문3> 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환, 내과적인 질환, 부인과적 질환과 같은 완치와 치료 종결이 불분명한 경우 진료 간격이 30일 이후면 초진으로 산정하나 재진으로 산정하나?



<답변> 치료종결이 불분명한 경우는 재진진찰료로 산정 합니다.



완치와 치료종결이 불분명 한 경우는 30일 이후에 내원하더라도 재진으로 산정합니다. 단, 치료종결에 대한 진료의의 판단에 의하여 초진산정 가능합니다



이는 감기․배탈등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치후 재발한 것인지가 불분명한 경우 다툼이 예견되는 경우는 진찰 간격이 30일 이상이어도 재진으로 산정해야 한다는 의미입니다





<질문4> 해당상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 마지막 투약일로부터 30일이 지난후에 내원했을 경우 진찰료는 어떻게 산정하나요?



<답변> 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일상병이 재발하여 진료를 받기위해 내원한 경우에는 초진진찰료를 산정합니다. 다만 30일 이내에 내원한 경우는 재진입니다



☀예시) 결막염으로 5월 7일 내원 후 5일 처방하였고 치료 종결된 후 6월9일에 결막염으로 다시 내원하는 경우 치료가 종결되었다 하더라도 30일 이내에 내원이므로 재진입니다





<질문5> 환자가 감기로 치료를 받던 중 복통등 전혀 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰한 경우 진찰료 산정은?



<답변> 재진진찰료로 산정해야 합니다.



다만, 감기 진료가 완전 종결됨을 진료의가 판단하고 감기와 전혀 무관한 상병 진료의 경우라면 30일 이내에 복통으로 내원하였을 경우라도 초진진찰료를 적용할 수 있습니다. (단, 감기와 같은 호흡기계 질환 진료 후 설사 등이 병발하는 경우에는 상병명, 환자상태, 내원 간격, 투약 및 처치 내역등을 고려하여 호흡기계 질환 치료가 종결되지 않은 것으로 판단될 때는 사례별로 재진 진찰료로 인정합니다.)





<질문6> 환자의 치료종결 후 추적관찰을 할 경우 진찰료는 어떻게 산정하나요?



<답변> 그 상병의 상태를 추적 관찰할 필요가 있어 1년 또는 6개월 후에 진찰을 받도록 예약이 되어있는 경우에는 재진진찰료로 산정합니다.





<질문7> 산전진찰 환자의 경우는 산전진찰 기간동안 다른 상병이 발생하여도 재진인가?



<답변> 계속적으로 산전진찰을 하는 경우 재진진찰료로 산정하고 있고 산전진찰중 다른 상병이 발생하여 동일의사가 동시에 진찰을 한 경우 재진진찰료입니다





<질문8> 고혈압, 당뇨 등으로 진료받는 환자가 한달에 한번씩 내원하여 약을 복용하는 중에 동일 의사에게 전혀 다른 상병으로 진찰을 한 경우 진찰료는 어떻게 산정하나요?



<답변> 전 상병의 계속진료중에 타상병이 발생하였을 경우 재진진찰료 입니다.





<질문9> 건강보험 급여가 제한되어 일반으로 골절 치료를 받고 있던 환자가 건강보험 자격을 취득하여 동일 상병으로 계속 진료를 시행 할 경우 진찰료 산정방법은 ?



<답변> 일반환자 또는 급여제한등으로 인하여 타 법령으로 진료 후 동일 상병에 대하여 동일 요양기관에서 건강보험으로 진료를 계속 시행할 경우 입원 또는 외래진료시에도 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속하므로 진찰료는 재진 진찰료를 산정해야 합니다.





<질문10> 타 법령으로 진료중인 환자를 진료하는 경우 진찰료 청구할 수 있는지요?



<답변> 산재보험 등 타법령의 진료범위외의 질환에 대하여 건강보험을 적용할 경우에도 중복되는 행위료에 대하여는 건강보험진료비로 별도 산정할 수 없다 하였으므로 진찰료는 산정할 수없습니다



이는 국민건강보험법 제48조(급여제한) 법령에 의거 합니다





<질문11> 건강검진을 실시한 당일의 진찰료는 어떻게 산정하나요?



<답변> ① 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일의사가 검진 이외의 별도 진료행위(진찰, 처방전발행, 주사, 물리치료 등)를 행한 경우, 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단하므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없고, 진찰료를 제외한 비용만 요양급여로 청구할 수 있습니다. 단, 다른의사가 진료하였을 경우 재진진찰료 산정 가능 합니다



② 건강검진 당일 검사 후 문진과정 중에 수검자가 다른 질병 및 기존질병에 대해 문의하여 동일 의사가 설명하였을 경우도 별도로 진찰료를 산정할 수 없습니다.



③ 건강검진을 실시한 동일 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과 나타난 이상소견에 대해 다른 날 진료를 받을 경우에는 재진진찰료 입니다.





<질문12> 입원환자가 퇴원 당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우 진찰료는 어떻게 산정하나요?



<답변> 입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받을 경우에는 별도의 진찰행위가 필요하므로 재진진찰료를 별도 산정할 수 있습니다.





<질문13> 요양기관을 폐업한 후 동일장소에 다른 요양기관을 개설한 경우 진찰료는 어떻게 산정하나요?



<답변> 요양기관 폐업 후 동일장소에 다른 요양기관을 개설하였을 경우



① 진료기록 등 인수인계를 하지 않은 경우라면, 진료담당의사는 처음으로 환자를 진료하게 되는 것이므로 모든 진료비용은 요양기관을 개설한 시점부터 초진환자로 간주하여 요양급여비용을 산정합니다.



② 진료기록 일체를 개설요양기관으로 인수한 경우라면, 개설자, 의료기관명칭, 관리의사를 변경하였더라도 입원환자 및 외래환자 모두를 계속 진료로 간주하므로 30일 이내에 동일상병으로 진료를 행한 경우에는 재진진찰료를 산정합니다.



③ 의료기관의 개설자와 관리의사가 다른 경우라면, 의료기관의 관리의사만 변경 된 경우에는 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있으므로 재래환자의 경우 재진진찰료 산정합니다.